週末プラン専用予約フォーム

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宿泊予約お申し込み方法

●以下の予約フォームに必要事項を御入力の上、画面下の”申し込み”ボタンをクリックしてください。のちほど、確認のお電話をさしあげます。その上でご予約受付とさせていただきます。

ご注意
●本webからお申し込み頂きました時点で「ご予約確定」というわけではございませんのでご注意下さい。
●本画面でのご予約は、お申し込み日より４日以降の宿泊予約とさせて頂きます。お急ぎの方は電話でご予約ねがいます。

*お知らせ*
	※冬期間は道路状況が悪くなることがあります。交通機関の切符等を往復でお求めになる場合は、お帰りの時刻にゆとりを持ってご予約されますようお勧めいたします。

記入フォーム【1】
料金プラン	週末プラン
ご宿泊予定：	年月日（金）の夜宿泊からの週末3日間
タイプ：	整体プラン　　エステプラン（女性限定）整体＆エステプラン（女性限定） ※チェックイン当日のプラン変更はお受けできません。
人数：	大　人名
ご希望のお部屋：	シングル室	ツイン室
※お一人様	整体プラン　　45,000円（税別）エステプラン　48,000円（税別）整体＆エステ　52,000円（税別）	整体プラン　40,000円（税別）エステプラン　43,000円（税別）整体＆エステ　47,000円（税別）
絶食療法（断食）の利用回数：	初めて　　以前に利用したことがある
お名前：	（例：蓼科　女神子）
フリガナ：	（例：タテシナ　メガミコ）
性別：	男性　女性
生年月日：	（例：1977年6月5日の場合→19770605と記入）
郵便番号：	（例：123-456 ）
都道府県名：	（例：長野県）
市町村名・番地：	（例：○○市△△町1-2-3）
建物名と部屋番号：	（例：○○アパート102号室）
電話番号：	1.自宅 2.昼間の連絡先（携帯・勤務先など）
ＦＡＸ番号：	（お持ちの方はご記入ください）
電子メールアドレス：
希望連絡先：	1.自宅　　or　　 2.昼間の連絡先
*ファスティングアリーナ蓼科を何でお知りになりましたか？（複数回答可）
テレビ（番組名）　新聞　雑誌（雑誌名）　当社パンフレット　インターネット検索　知人・友人からの紹介　　その他
*御意見、御要望等ございましたらお寄せください。

記入フォーム【2】 ※絶食療法をお受けいただく上で必要な情報となります。必ずご記入下さい。
1．今、治療している病気はありません。
はい
2．現在、内服している薬はありません。
はい
3．過去にかかった病気はありますか。
はい　　いいえ
※「はい」の方　　病名：　　いつ頃：年に
4．今までに、食べ物などでアレルギーを起こした事がありますか。
はい　　いいえ
※「はい」の方　　食品名：
5．今回の断食の目的は？
ダイエット
6．あなたの身長・体重をお知らせ下さい。
身長： cm体重： kg
7．現地までの交通手段は何を利用されますか？
電車　　車
※「電車」でお越しの場合…　　【1】　到着駅　佐久平駅　茅野駅
※「電車」でお越しの場合…　　【2】　駅到着時刻　（例：11時30分到着）
8．その他、健康状態で何か気になる点がございましたらご記入下さい。

※キャンセル料は14日前より申し受けます。

◆14日～7日前まで…1割（予約料金）　◆6日～予約日前日…2割（予約料金）